1、 首先我们应该知道甲状腺系列,也叫甲功都包括什么?甲功包括T3, T4, TSH这三项。我们吃的优甲乐实际上是T4, T4在体内转化为T3。T3,T4 与TSH成反比关系,也就是说体内T3,T4降低,TSH就会升高;体内T3,T4升高,TSH就会降低;当T3,T4在正常值范围内,而TSH轻度升高,我们这时称之为亚临床甲减。当出现亚临床甲减时,可以口服优甲乐一次四分之一片到半片,每日晨空腹口服一次。目的是维持甲状腺系列在正常值范围内即可。2、 当甲状腺炎患者出现T3,T4降低,TSH升高时,可以口服优甲乐。口服剂量与T3,T4降低程度和TSH升高程度有关。通常服用优甲乐半片到2片之间。目的是维持甲状腺系列在正常值范围内即可。而且随着甲状腺炎病情的加重或减轻,优甲乐的剂量会相应增加或减少。3、 对于手术切除一侧腺叶的甲状腺癌患者,口服优甲乐1片到一片半之间。对于甲状腺全切除的甲状腺癌患者,口服优甲乐2片到4片之间。对于年轻人尽可能抑制TSH低于正常值。对于老年人,尽可能抑制TSH处于正常值低限。4、 上述服用优甲乐的患者,复查时间通常是刚开始服用时每2周到一个月期间复查,病情稳定后可以3个月一查,对于长期稳定的患者可以3-6个月一查。5、 对于甲状腺功能正常的结节性甲状腺肿患者,不建议服用优甲乐,对于结节的抑制作用不明显。6、 优甲乐服用的剂量与人们生活环境的温度,患者活动量,耗氧量有关。因为甲状腺素与人体机能代谢有关,所以代谢旺盛时或者患者体重大,自然需要优甲乐的剂量就大。因此需要定期复查甲状腺系列,根据甲状腺系列的结果随时调整优甲乐的剂量。因为我们体内的甲状腺素水平会变化的。7、 优甲乐实际上是德国进口的左甲状腺素钠,因此当优甲乐买不到是可以用以下药物替代,不论国产还是进口,只要药品名一致就可以。包括雷替斯,泽宁,加衡。服用剂量跟优甲乐剂量一致。但要看好每种药物的剂量规格。8、 优甲乐最主要的副作用一个是对心脏有一定的影响,有可能导致静息性心动过速,心悸,心律不齐,心肌缺血,心绞痛等;另一个是导致骨质疏松。因此长期大剂量口服优甲乐需要注意心脏保护同时可以适当服用钙片+维生素D。本文系周毅医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
临床上如何判断甲状腺结节的良恶性?1.儿童或青少年出现单发甲状腺实性结节,恶性的可能性较大;2.结节无论单发或者是多发,都有恶变的可能,单发结节恶变率较多发的高;3.数周或数月内突然发现的甲状腺结节,且呈进行性增大或出现压迫症状,应考虑恶性的可能;4.甲状腺B超示:结节边界不规则,周界不清,包膜不完整,内部回声不均匀,应考虑为恶性;5.甲状腺核素扫描:冷结节,特别是单发的,要考虑恶性的可能;6.甲状腺针吸细胞学检查,发现有癌变或者出现中到重度不典型增生;在影像学检查中发现结节内有钙化灶者应列为手术指证范畴,因其癌变的可能性较大有下列情况之一者应考虑为癌结节:(1)曾有颈胸部放射线外照射史。此后出现甲状腺结节者;(2)已存在多年的甲状腺结节。突然生长迅速。肿块变硬而不规则;(3)偶尔发现的甲状腺内孤立结节,质硬。固定而不伴有疼痛;(4)非地方性甲状腺肿病流行区的青少年甲状腺结节,特别是14岁以下的少年儿童的甲状腺结节;(5)成年男性的甲状腺单个结节;30~50岁中年人的甲状腺峡部结节;(6)伴有同侧颈淋巴结肿大的甲状腺单个结节;甲状腺多发结节中,有一个结节特别突出,质地硬,伴有同侧颈淋巴结肿大;(7)甲状腺本身不对称肿大或肿块,伴有声嘶或Homer综合征;(8)不明原因的颈淋巴结肿大且质硬,固定;(9)其他部位有癌转移,同时有甲状腺肿大或疼痛现象;(10)伴有面部潮红,长期腹泻而非脓血样便的甲状腺结节或者血钙降低,颈部x线摄片,B超发现钙化壮者;(11)颈淋巴结肿大,经病理切片证实为甲状腺或淋巴结转移癌;(12)施行甲状腺手术时,发现甲状腺某个部位有星状瘢痕或颈前肌有粘连者。
1、如何早期发现甲状腺疾病?答:甲状腺疾病大体上分为两类:一种是有症状的,例如甲状腺机能亢进,俗称甲亢;甲状腺机能减退,俗称甲减;这一类疾病可以产生心慌、烦躁、多汗、手抖或者心率慢、乏力、怕冷、浮肿等症状,患者通过自身症状能够早期发现;另一种是没有症状的,例如结节性甲状腺肿,甲状腺癌,甲状腺腺瘤等。这类疾病在早期没有任何症状,基本上都是在体检时发现的,因此定期进行甲状腺超声检查是非常必要的。2、甲状腺检查在哪里做都行吗?答:检查甲状腺功能,也就是采血查甲状腺系列(T3,T4,TSH)很多医院都能查,建议同期在大型医院和地方医院都查一个,如果结果接近,说明地方医院检查结果准确,那么可以在当地进行检查;做甲状腺彩超,由于超声科医生水平千差万别。所以强烈建议到大型三甲医院进行彩超检查,有经验的彩超科医生可以明显提高超声诊断率。同时建议最少在两家以上医院进行甲状腺彩超检查,以减少误诊率。3、甲状腺结节什么样的情况需要做手术?答:具有以下五种情况者建议手术治疗甲状腺结节比较大,单个结节直径大于75px;胸骨后甲状腺肿,如不及时治疗,后期可能涉及到开胸手术,手术风险大;甲状腺结节同时伴有甲亢症状,即烦躁、易怒、怕热、多汗、失眠、手抖、多食、消瘦等症状;甲状腺结节产生压迫症状如:压迫神经产生声音嘶哑;压迫气管产生呼吸困难或喘憋症状;压迫食道产生吞咽障碍;甲状腺彩超提示有甲状腺癌可能;4、甲状腺手术有哪些美容和微创方法?答:甲状腺手术分为常规开刀手术,腔镜美容手术,射频消融微创治疗等三种常规开刀手术是目前最常选择的治疗方式,术野暴露清楚,解剖结构清晰,手术中很少出血,术后患者恢复快。虽然脖子上有一道切口,但目前全部是美容缝合,术后几乎看不到瘢痕。这种手术最安全,从某种意义上来讲,是属于微创手术。(微创并不单单是指切口小,更重要的是对患者损伤小,患者恢复快才叫微创);腔镜美容手术,这类手术是利用腹腔镜在乳晕或者腋下开口,经过皮下隧道在甲状腺部位操作手术,脖子上没有切口,对于非常爱美的患者是个不错的选择,但创伤相对较大,对于一些相对复杂的甲状腺疾病不适用,应该称为美容手术;射频消融,就是采用射频消融针穿过颈部皮肤扎到甲状腺结节上,将其烧化溶解,然后逐步吸收。术后脖子上看不到任何异常。但目前射频消融治疗不适合应用于甲状腺癌患者,费用比较昂贵。这种技术最适合患者经济状况允许的情况下,数量不多,直径不大的良性甲状腺结节治疗。5、甲亢患者有哪些表现?答:烦躁、易怒、怕热、多汗、失眠、颤动、多食、消瘦、心悸、脉快、脉压增大、月经失调等。6、检查甲状腺功能发现T3,T4升高就是甲亢吗?答:不一定。有相当一部分甲状腺炎患者早期会发生T3,T4升高。因此,要鉴别是甲亢还是甲减,需要进一步做甲状腺ECT检查。因为甲亢和甲减的治疗方法是不同的。7、甲亢有哪些治疗方法,必须手术吗?答:甲亢分为三类,原发甲亢、继发甲亢、高功能腺瘤。后两种需要手术治疗。原发甲亢通常采用口服药物和碘131治疗。8、甲状腺癌治疗效果怎么样?会死人吗?答:甲状腺癌多数情况下手术治疗效果非常好,患者可以长期甚至终生没有复发。但对于少数侵袭度高的甲状腺癌仍然会危及生命,这需要到医院进行相关检查才能确定,所以强烈建议早期治疗。9、甲状腺手术术前需要注意什么吗?答:最主要的就是进行体位练习,也就是平躺于床上,将枕头垫在肩膀处,头部处于后仰位置。因为手术就是这个姿势,术前进行适应性锻炼,可以大大减少术后头痛、眩晕、恶心、呕吐等症状的出现。再有就是术前戒烟酒,治疗好咳嗽,无感冒发烧等上呼吸道感染症状,女性避开月经期,口服阿司匹林的应该停药一周以上,患者糖尿病、高血压、心脏病、脑梗塞等疾病得到有效控制的情况下可以手术。10、甲状腺术后拔除引流管和拆线时间?答:术后换药:正常情况下术后2-3天换药,引流管是否拔除需要依引流量而定,通常情况下换药同时可以拔出引流管;颈部切口的缝合全部采用美容式缝合,为了减少术后皮内缝线对切口皮肤的刺激,我们采用不可吸收缝线缝合,术后7-10天将缝线抽出,整个过程快捷,安全,无任何痛苦。11、甲状腺患者术后容易出现的症状和解决方案?答:① 术后头痛、恶心、呕吐:可能由于术前颈部后仰体位锻炼不充分,术中颈后部受压时间较长,术后麻醉药中止吐药不充分,术后高血压等原因所致。可以适当按摩颈后部,给予适当降压药物,术后给予适当止吐药予以解决;② 术后发热:患者术后发热在38℃以内,通常由于术后血液吸收热所致,一般术后三天内消失,可以口服安瑞克治疗;③ 术后咽喉部疼痛:由于手术麻醉过程中,气管插管长时间刺激咽喉部所致,术后患者出现咽喉肿痛,不敢吞咽,类似急性咽喉炎表现,通常术后1周内消失。为缓解症状,可以含服金嗓子喉宝、银黄含片等;④ 术后咳嗽:术后干咳无痰,可以给予镇咳药无或甘草片;术后咳嗽伴有黄痰,可能是支气管有炎症,可适当口服消炎药,做雾化吸入;⑤ 术后抗生素应用:正常情况下,甲状腺手术属于无菌手术,无需应用抗生素;术后长时间发热,或白细胞计数明显升高等情况下可酌情遵医嘱应用抗生素;⑥ 术后颈部切口肿胀变硬:由于手术中分离颈部皮瓣,术后会出现不同程度颈部皮肤肿胀,有的是因为淋巴渗液,有的是少量渗血所致,通常保持颈部制动,25%硫酸镁湿热敷可以明显减轻肿胀,严重情况下要找医生处理;切口处皮肤发硬属正常现象,是缝合后所形成的瘢痕所致,术后三个月会逐步软化。⑦ 术后切口偶尔跳痛、脖子皮肤发紧、长时间说话声音嘶哑:系术后正常现象,需要经过半年以上可逐渐消失,术后1个月内不建议过多说话或高声说话;12、如何预防术后切口形成瘢痕?答:除了手术时我们选用对人体影响最小的最细的缝线外,根据患者个人体质不同,部分患者仍然会出现颈部切口瘢痕增生。为了有效预防切口瘢痕,术后1个月内患者头部可以正常活动,但尽量减少抬头和仰头的动作。术后切口局部应用硅酮、或喷涂表皮生长因子、或应用同位素贴等方法,都可以适当减少瘢痕增生,让切口长得更美观;13、甲状腺手术并发症及相关处理?答:甲状腺手术虽然切口不大,但在颈部咽喉要道处手术,因此绝对算得上是中-高风险手术。手术术后就有可能出现各种问题,下面一一解答:① 术后24小时注意有无逐步加重的呼吸困难和颈部有无肿胀:术后最危险的症状就是术后切口出血,所以患者下台后,护理人员要密切注意患者呼吸情况,颈部是否肿胀,遇到患者出现明显呼吸困难要及时通知医护人员,迅速敞开切口,排出颈部积血可迅速缓解患者呼吸困难,然后再到手术室处理,通常没有生命危险;② 术后声音嘶哑:术后患者出现声音嘶哑多数因为手术牵拉喉返神经或术后瘢痕压迫神经所致,多数情况下2-6个月内可以恢复,不需要害怕;必要时可以口服黄氏响声丸和B族维生素,同时颈部热敷,并进行呼气发声练习。③ 术后饮水呛咳:系喉上神经术中牵拉或损伤所致,术后2周内可逐渐恢复,可以减少饮水,吃一些粘稠食物则不会发生呛咳;④ 术后手足麻木和抽搐:系术后甲状旁腺缺血所致,通常需要口服钙尔奇D,一次1片或2片,一日三次口服2周;严重者需要葡萄糖酸钙静点,通常2周内可以恢复,无须担心;14、甲状腺手术住院需要多长时间,费用怎么样?答:一般情况下,甲状腺患者从入院到出院需要5天时间,术前1-2天检查,术后2天出院。术后当天即可说话,下地活动。根据甲状腺疾病良恶性不同以及疾病复杂程度不同,整个住院费用在14000-20000元之间。15、甲状腺术后如何服药?需要吃多长时间?答:由于手术切除了部分或全部甲状腺,势必导致术后甲状腺功能低下,需要长期或终生口服左甲状腺素钠片(商品名:优甲乐、雷替斯、加衡、泽宁)代替甲状腺功能,通常口服半片至3片不等,每日清晨空腹口服一次即可,术后2周、1个月、2个月、4个月等要定期采血复查甲状腺系列,并联系主治医生,看口服优甲乐的量是否需要调整;通常3-6个月复查。16、出院结账及报销事宜?答:出院当天通常无法结账,最快出院后3个工作日后可以结账,携带押金票据于4号楼地下一层结账;暂不结账也没有关系,出院后所有费用自动截止,可于出院后2周后携带患者及代办人身份证去住院处3号楼地下一楼病案室复印病历,然后回到2号楼15楼甲乳外科找主治医生开诊断书,作为回家后的报销凭证。同时可以办理结账事宜;17、术后复查都需要查什么?答:术后复查包括采血和超声检查。复查甲状腺系列需要当日早晨空腹,不吃优甲乐,然后来我院门诊挂号采血;便捷方法:去门诊1楼或者5楼便民门诊挂号开单子比较快,排队人少。也可以每周三我出门诊室,在门诊1楼普外6诊室来找我。良性疾病术后检查甲状腺系列,术后3个月可以查甲状腺彩超,以后每3-6个月复查一次;甲状腺癌患者采血包括:甲状腺系列,甲状腺抗体,甲状腺球蛋白;超声检查包括甲状腺彩超和颈部淋巴结彩超,术后每3-6个月复查一次18、什么样的甲状腺癌患者需要服用放射性碘131?答:对于甲状腺癌患者行双侧甲状腺全切除,同时伴有甲状腺癌高危因素(癌灶比较大,双侧多发癌,具有明显的淋巴结转移,癌本身的侵袭性和转移性较强),可以考虑服用碘131。碘131 具有放射性,同时具有一定毒性,需要隔离时间以及注意事项和服用次数需要咨询同位素室医生,这个我可以帮助联系。19、甲旁亢是怎么回事,需要手术吗?答:甲旁亢也叫甲状旁腺机能亢进,是由于甲状腺后方的叫甲状旁腺的小腺体增生所致的较严重的疾病。主要症状有:血液中高钙低磷,患者有明显的骨质疏松,严重的随时会发生骨折,全身骨关节痛;消化功能障碍,泌尿系结石,严重导致尿毒症或者肾功能衰竭。反之,尿毒症或者肾功能衰竭透析患者也容易出现甲状旁腺机能亢进。这一疾病严重影响患者的生活质量,必须手术治疗,术后恢复良好。本文系周毅医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
近年来,随着生活环境的恶化、高频彩超在临床的广泛应用和人们健康意识的不断提高,全球甲状腺结节检出率逐年增加。一般人群中,甲状腺结节通过触诊的检出率为3%~7%,而借助高分辨率超声的检出率高达20%~76%,但其中仅5%~15%为恶性肿瘤。因此,除少数良性结节和大多数恶性结节需要手术治疗外,大多数甲状腺结节仅需非手术治疗。尽管我国及欧美都制定了甲状腺结节及甲状腺癌的诊治指南,但是目前国内对甲状腺结节的处理无论手术指征还是手术方式都十分混乱,其中对甲状腺良性结节处理的不规范尤为突出。其主要原因,一是我国严重缺乏甲状腺外科专科医师,多数普外科医师都在开展甲状腺手术,这在二级及其以下医院十分普遍;二是严重缺乏对甲状腺专科医生的培训,也无准入制度;三是对疾病认识的学术分歧等。本文结合文献及自己经验,对甲状腺结节手术治疗的指征及手术方式的选择探讨如下。1手术指征甲状腺良性结节的手术指征我国教科书、专著及指南对甲状腺良性结节的手术指征描述十分清楚,概括如下。绝对指征:(1)出现与结节明显相关的局部压迫症状;(2)滤泡性腺瘤[细针穿刺细胞学检查(FNA)证实];(3)毒性结节性甲状腺肿或Graves病合并结节;(4)功能自主性腺瘤;(5)胸骨后甲状腺肿;(6)结节恶变或临床高度怀疑恶变;(7)结节进行性长大伴有甲状腺癌高危因素,病人有强烈手术愿望。相对指征:(1)最大结节直径>4 cm;(2)因外观或思想严重焦虑造成心理障碍而影响正常生活,病人强烈要求手术;(3)策略性手术。b.甲状腺恶性结节的手术指征原则上甲状腺恶性结节均宜手术。分化型甲状腺癌(differentiatedthyroid cancer,DTC)有远处转移不是手术禁忌证。甲状腺髄样癌(medullary thyroid cancer,MTC)有远处转移,如果转移灶能手术切除也应行手术,转移灶不能手术切除者是否行手术应该充分评估手术的获益及病人的意愿,如果病人充分了解,也可考虑行姑息性的减瘤手术。值得注意的是,肿瘤突破甲状腺被膜,局部不能彻底切除病灶及有远处转移的未分化癌(anaplastic thyroid cancer,ATC)不宜手术。甲状腺微小乳头状癌(papillary thyroid microcarcinoma,PTMC)是目前业内关注的焦点之一,许多人认为目前对于PTMC的手术是过度治疗。结合我国现状,笔者不完全赞同此观点,理由是任何晚期甲状腺乳头状癌(papillary thyroid cancer,PTC)都是从PTMC进展而来,绝非癌症一发生就是晚期PTC。尽管尸解发现的PTMC与临床上的PTC相比发病率相差很大,但目前尚无确切的指标来判断哪些PTMC会进展,哪些PTMC会“休眠”;尸解只是一个“横断面”,不能反映PTMC的动态变化;10多年前的PTMC与现在的PTMC的生物学行为是否一样?PTC具有去分化的特性,尤其是随着带瘤时间的延长及病人年龄的增加,其去分化的可能性也增加。从国内外的报道看,cN0期PTMC淋巴结转移发生率为20%~66%,有的甚至更高。即使<5 mm的cN0期PTMC,其颈淋巴结转移发生率也高达19%~66%。因此,在我国严峻的就医环境下,慎言手术对PTMC是过度治疗。笔者认为,对于PTMC不要过度渲染,其仅代表肿瘤直径<10>5 mm;(3)癌灶进行性长大;(4)癌灶突破或靠近甲状腺被膜,尤其是位于甲状腺后上分;(5)伴有或高度怀疑颈淋巴结转移;(6)>45岁;(7)BRAT或TETER阳性;(8)有甲状腺癌高危因素。低危组:(1)经典的PTMC;(2)癌灶直径<5 mm;(3)癌灶位于甲状腺中间(不靠近甲状腺被膜);(4)长期观察癌灶不长大;(5)不伴淋巴结转移;(6)<45岁;(7)BRAT或TERT阴性;(8)无甲状腺癌高危因素。对于高危组的PTMC,应该与PTC一样限期手术。对于低危组,并非决对不手术,应该依据病人的意愿、医疗资源的状况及动态观察的情况而定。如果病人出于美观、手术并发症及侥幸心理要求(而不是医生建议),动态观察是完全可以的;如果是医疗资源紧张,应该在对PTMC观察的同时优先安排中晚期的甲状腺癌手术;如果在观察过程中发现癌灶进行性长大或出现淋巴结转移或病人坚决要求手术,都应该手术治疗。手术方式及适应证甲状腺手术包括甲状腺切除及颈淋巴结清扫两方面。目前国际上的权威教科书及指南均指出,规范的甲状腺切除手术方式只有3种,即甲状腺腺叶(+峡部)切除术(lobectomy,LT)和甲状腺全(近全)切除术(total thyroidectomy/near total throidecomy,TT/NTT),而我国目前无论在甲状腺切除还是颈淋巴结清扫方面都很乱,甲状腺切除的手术除了上述术式外还有包块切除、大部(次全)切除、腺叶切除+对侧大部(次全)切除、腺叶切除+对侧包块切除、双侧大部(次全)切除、双侧包块切除等不规范手术。国内有的学者认为对良性甲状腺结节行腺叶切除是过度治疗,尤其是绝对不能容忍行TT/NTT。笔者认为,甲状腺的最小手术方式应该是腺叶切除,这绝非崇洋媚外。因为:(1)如果满足单发结节(>4 cm)的手术指征,患侧也无多少“正常”甲状腺组织;(2)由于甲状腺疾病谱的变化,甲状腺结节大多是或合并结节性甲状腺肿,由于法律规定及执行全民食盐加碘已经20年,非缺碘性甲状腺肿成为主流,其特点是补碘及TSH抑制治疗无效,非甲状腺全切除术后复发率高;(3)甲状腺功能几乎能为药物替代;(4)再发结节后手术并发症发生率远高于初次手术;(5)随着手术技术的提高及手术设备的不断更新完善,初次手术(包括TT/NTT)的安全性很高。因此,如果以LT为最小的术式,一例良性甲状腺疾病如果符合手术指征,应该一次(TT/NTT)或最多两次(LT)手术就应该彻底解决问题,无论从卫生经济学还是减少病人的痛苦及有效降低医疗纠纷或节约医疗资源诸方面来看都有好处。笔者不赞同我国指南中对甲状腺良性结节的手术原则,即“在彻底切除甲状腺结节的同时,尽量保留正常甲状腺组织”,这是难以周全也没有必要的。因为如果是结节性甲状腺肿,其病变是弥漫性累及整个甲状腺器官,哪有正常组织而言?其所谓的“正常组织”只是目前还没有形成双侧或多发结节而已。对于术前诊断的一侧的“良性滤泡性腺瘤”,其实术后诊断多数是结节性甲状腺肿,如果仅行甲状腺大部或次全切除或包块切除,术后再发结节的可能性较大,增加再次手术的风险;而真正的滤泡性肿瘤,术中冰冻难以确定其良恶性,如果仅行甲状腺大部(次全)切除或包块切除,术后病理诊断为滤泡性腺癌,还需再次手术。因此,如果采用范围小于LT的手术方式来治疗甲状腺“良性结节”,对于多数病人是不仅无效治疗而且有害,这才是真正的过度治疗。2.1甲状腺良性结节的手术方式甲状腺良性结节的手术治疗只包括甲状腺切除。LT适用于结节位于一侧腺叶(无论是腺瘤还是结节性甲状腺肿)。TT/NTT适用于:(1)双侧腺叶结节;(2)毒性结节性甲状腺肿或Graves病合并结节;(3)一侧结节合并桥本甲状腺炎(hashimoto's thyroiditis,HT),病人要求同时治愈HT又充分理解手术并发症者。2.2甲状腺恶性结节的手术方式甲状腺恶性结节的手术治疗包括甲状腺切除及颈淋巴结清扫。2.2.1甲状腺切除(1)LT的绝对适应证为具有如下所有条件:①单发PTMC;②非侵袭性亚型;③无甲状腺被膜及周围组织浸润;④无局部及远处转移;⑤对侧甲状腺无结节;⑥无甲状腺癌高危因素。其相对适应证为:①癌灶直径<4 central="" lymph="" node="" lateral="">3枚;(6)纵隔淋巴结转移;(7)颈侧区淋巴结同侧和(或)对侧转移;(8)术前或术中诊断双侧中央区淋巴结转移;(9)MTC;(10)TERT基因突变阳性。相对适应证为:(1)气管前淋巴结转移;(2)癌灶直径>1 cm;(3)BRAF阳性;(4)伴有远处转移;(5)病人强烈要求更彻底的手术。颈侧区淋巴结清扫的绝对适应证是侧区有淋巴结转移。相对适应证为:(1)有CLN转移或转移数>3枚;(2)癌灶位于上极且浸润被膜者。3注意事项3.1手术方式的选择应该充分兼顾规范性、安全性及彻底性。一定要正确评估术者的自身技术是否能胜任规范的手术方式和手术给病人带来的风险及获益。3.2策略性手术所谓策略性手术应该满足以下所有条件:(1)病人相对高龄(>70岁);(2)合并慢性疾病或身体相对差;(3)双侧甲状腺多发结节、结节最大直径>2 cm或双侧甲状腺2度以上;(4)无手术绝对禁忌证;(5)在充分理解手术风险的基础上强烈要求手术。策略性手术的目的是预计或担心日后结节变化(局部压迫、结节向纵隔发展或恶变)必须手术时因身体原因不能耐受手术,趁现在身体尚能耐受手术时处理病变。所以,策略性手术一定是择期手术而非限期手术,一定认真选择病人身体条件相对好的时段手术,将手术风险控制在最低;在术式选择方面须更加重视其安全性,彻底性则放在第二位。因此,对于结节性甲状腺肿,如果一侧结节大,另一侧结节较小(<10 mm),病人对手术风险有顾虑又强烈要求手术者,可以考虑仅行大结节侧的腺叶+峡部切除术即可。因为一侧结节很难压迫气管及食管。3.3手术方法或治疗方式的改变手术方法(腔镜手术或开放手术)或治疗方式(手术、消融等)的改变不能改变疾病本身的手术指征及手术方式。在一些新技术开始初期,容易犯用它们当时的所谓适应证来替代疾病本身的手术指征及规范的手术方式的错误。腔镜甲状腺手术开展当初如此,但随着发展现在已逐渐规范(尽管还不够)。而目前开展的射频消融治疗甲状腺疾病(结节),由于其“不开刀”、“真正微创”及“恢复快”等“优点”获得众多不明真相病人的青睐,使其在国内发展迅速,开展得“如火如荼”。事实上,其治疗的是许多原本不需要手术治疗的结节性甲状腺肿的微小结节及应该手术治疗或观察的PTMC。因为消融这些小结节后还会再发结节。而对于PTMC,如前述淋巴结转移发生率较高,射频消融仅“治疗”了原发灶,而忽略了转移的颈淋巴结,不符合肿瘤治疗原则,同时给以后手术治疗增加风险。笔者认为,其最佳适应证应该是有手术指征,但不能耐受手术治疗的病人;经过规范的颈淋巴结清扫后,颈侧区局部单发或少数淋巴结转移者。总之,对于甲状腺结节的诊治,临床医生一定要把握疾病的本质,应用循证医学的方法,站在病人的角度来正确选择治疗方法,严格把握手术指征,规范手术方式,有效利用医疗资源,让病人真正获益。
浆细胞性乳腺炎是一种比较少见的乳腺非细菌性炎症,反复发作的疾病让人痛苦不堪,还会把女性的乳房破坏得千疮百孔。只能把患乳切掉吗?近来看门诊,发现很多浆细胞性乳腺炎的患者。她们基本都有相似的表现:30岁左右,不在哺乳期,突然出现的乳房肿块,伴有疼痛感,肿块发展很快,1-2周就长得比鸭蛋还要大,有的患者会出现表皮发红,甚至溃破流脓。浆细胞性乳腺炎发病原因不是十分明确,一般认为可能与乳腺的功能状态和内分泌紊乱有关,比较多见于先天性乳头畸形、凹陷,或者曾经患有乳腺炎或者有乳房手术、外伤史,破坏了乳腺导管。患者乳头后方的大乳管及周围乳腺导管内大量脂质分泌物积聚,乳管扩张增粗,积聚的分泌物刺激局部组织,机体因此大量分泌浆细胞,这些分泌物从乳管内溢出,发生一个以浆细胞浸润为主的炎症。虽说是“炎症”,但绝大多数患者并不发热,除非病程迁延伴有其它细菌感染时才会发热。浆细胞性乳腺炎有下面这些特点:1、好发年龄:本病多见于30-50岁非哺乳期妇女,起病有缓有急。 2、临床表现:病变初起时乳房疼痛可伴有乳晕周围的肿块,肿块质地硬或韧。皮肤颜色红、皮肤温度高,压痛明显。乳头可有粉刺样物排出,味臭。但病变距离乳头稍远时,也可没有乳头溢液。随着疾病的发展,局部会形成脓肿。脓肿一般和乳头相通,形成瘘管。病程时间长的患者同侧腋窝淋巴结可肿大。 浆细胞性乳腺炎的患者有的以溢液为主要症状;有的以乳头周围的肿块为主要症状;有的以乳头周围的脓肿为主要症状;脓肿自行破溃或切开引流后就会遗留瘘管,经久不愈;更多见的是好好坏坏,直到乳房变成一个没法形容的丑八怪!这种毛病一般不能通过吃药、打针治愈。因为病因并不是细菌感染,实际上是一种自身免疫性疾病。说白了,就是机体把自己身体中的这些粉刺样物质当做敌人进行了攻击。所以,不把这些导致过敏的物质清除干净,浆细胞性乳腺炎就会反复发作。有的病人因为多年的浆细胞性乳腺炎最后恶变成了乳腺癌,太不值得了!中医治疗这种毛病有很多心得,但是,依然要在手术切除的基础上口服中药或中药换药。一般病程要长达数月余,愈后瘢痕比较明显,乳房外观比较差,而且依然有相当高的复发风险。目前,宋晖医生和他的团队已经开展了多例“保留乳头乳晕的皮下腺体切除加同期假体植入”手术。也就是说,患者的乳头、乳晕完全保留、乳房的形态和对侧对称!在完全切除病变组织的同时,保留了乳房的外观,患者朋友再也不必担心乳房外形的缺憾了。下面的图片来自我近期收治的一位29岁患者。最后一次来复诊的时候,她好开心,因为这个重建的乳房比对侧的还要挺拔呢!本文系宋晖医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
骨髓抑制是多数化疗药的常见毒性反应,大多数化疗药均可引起有不同程度的骨髓抑制,使周围血细胞数量减少,血细胞由多种成分组成,每一种成分都对人体起着不可缺少的作用,任何一种成分的减少都使机体产生相应的副反应。目前,由于目前医疗资源的日益紧缺,越来越多的患者接受日间化疗或者化疗后立即出院。这就造成了患者化疗间歇期必须在家休养,化疗间歇期患者如何应对骨髓抑制这一常见毒副反应就至关重要。骨髓抑制是指骨髓中的血细胞前体的活性下降,也就是白细胞、中性粒细胞绝对值、血红蛋白以及血小板的降低。因中性粒细胞平均生存时间最短,约为6-8小时,因此骨髓抑制常最先表现为白细胞下降;血小板平均生存时间约为5-7天,其下降出现较晚较轻;而红细胞平均生存时间为120天,受化疗影响较小,下降通常不明显。化疗后最先也是最常出现的骨髓抑制是白细胞计数低于正常,这也是由于白细胞的“寿命”决定的,白细胞通常“寿命”3-7天,因此白细胞降低多发生于化疗后5天左右,医生常要求化疗患者出院后每隔2-3天检查血常规一次。白细胞下降患者不会感觉不舒服,但白细胞下降可以诱发感染甚至发生生命危险,化疗后体乏无力或者进食减少的患者,发生白细胞严重下降或者严重感染的可能性非常大,必须密切观察血常规变化。因此,如果白细胞、中性粒细胞绝对值,或者血小板总数低于正常范围,不但要给予对症升白治疗,还要勤查血常规,建议每1-2天检查一次。化疗后骨髓抑制通常在化疗后7-14天最为明显,对于乳腺癌接受双周化疗方案(密集化疗方案)的患者,由于化疗间歇期短,为保证能按期化疗,即使白细胞正常,也需行预防升白治疗,一般化疗后48小时开始升白治疗,至少连续使用7天,用升白药物治疗期间血常规检查也应该按上述要求进行。除了双周方案,还有些化疗方案骨髓毒性强,也建议使用预防升白治疗,方法同前,为了避免出现严重骨髓抑制的发生,建议连续升白治疗,切不可自行中断,造成严重后果。白细胞低于3.0*109/L,给予升白治疗,白细胞升至>10.0*109/L后可停止升白治疗,不到上述标准需连续升白治疗。停用升白治疗后白细胞会再次下降,因此,停用升白治疗后仍需每3天复查1次血常规。使用升白治疗后,白细胞会升高超过正常范围,甚至超过30.0*109/L,或者出现全身骨关节酸痛,这些均为用药后的反应,请勿惊慌及擅自停药,请继续按上述要求完成升白治疗的疗程并多喝水,停药后白细胞会恢复正常,疼痛患者可口服“布洛芬”或者“对乙酰氨基酚(商品名:必理通或散利痛)”止痛治疗。化疗后患者尽量避免前往人多的地方,因为我们人体的“卫士--白细胞”下降会导致机体抵御外界细菌或病毒的能力下降,感染的机会大大增加。化疗后白细胞降低或中性粒细胞绝对值下降导致的发热不容小觑,因为机体抵抗力下降,一个小小的感染可能会严重至威胁生命,因此,如果出现发热,请马上到医院就诊,检查血常规并使用抗感染、升白治疗等处理(具体治疗方式还是交给您的医生)。化疗后另一个值得关注的血常规中的指标是是血小板计数。血小板的主要功能是凝血和止血作用,修补破损的血管。血小板的寿命平均为7~14天,当人体受伤流血时,血小板就会成群结队地在数秒钟内奋不顾身扑上去封闭伤口以止血。血小板降低可导致凝血功能异常,可能会诱发出血(比如:牙龈出血,鼻出血、皮下出血等)。血小板低于80.0*109/L,要求每2天检查血常规1次,血小板低于70.0*109/L,则建议开始每天连续使用升血小板针,至血小板恢复至80.0*109/L以上。血小板是骨髓中巨核细胞质脱落下来的小块,因此给予升血小板治疗后,需要巨核细胞先成熟释放,进而才会产生血小板,因此血小板恢复时间略长,请耐心观察。如果血小板低于50.0*109/L,有可能诱发严重出血(消化道出血、脑出血等),必须立即联系您的医生,到医院紧急处理。骨髓抑制是我们化疗过程中常见的毒副反应,出现了,不必惊慌。处理得好,可以保证化疗按时按质量完成;处理的不好,不但会影响化疗按时进行,还有可能发生感染、败血症甚至危及生命的严重后果。因此,“白细胞低了”这件“小事儿”,还得要慎重对待。本文系闻淑娟医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
我患了乳腺癌,需要尽快做手术,为啥要先给我化疗呢?我母亲乳腺癌需要早点开刀切除,先打化疗是不是耽误病情啊?先打化疗,再做手术,手术后还要不要化疗啊?先打化疗,再做手术,会不会增加费用啊?每次建议某些乳腺癌患者做新辅助化疗时,都会听到这样的疑问。手术后的化疗叫辅助化疗,手术前的化疗叫新辅助化疗,对于新辅助化疗,我们需要搞懂以下问题。1、什么叫新辅助化疗?答:手术前进行的化疗,叫新辅助化疗。2、新辅助化疗有什么好处?答:化疗过程中,可以通过观察肿瘤大小变化,确切了解真正的敏感药物;一些局部溃烂或者侵犯皮肤、胸壁的乳腺癌,可以通过化疗,使不可手术转变为可手术;肿瘤过大,可以通过化疗使肿瘤缩小,使不适合保乳转变为适合保乳。3、新辅助化疗推迟了手术时间,会影响治疗效果吗?答:不会,国外多项权威临床试验表明:先化疗后手术和先手术后化疗的疗效是一样的。国内外乳腺癌权威治疗指南也推荐:条件适合的患者应该行新辅助化疗。4、哪些患者需要做新辅助化疗?答:肿瘤直径>5cm、局部溃烂或者侵犯皮肤、胸壁的乳腺癌导致手术无法切干净的患者;肿瘤直径>3cm,不符合保乳条件,但有强烈的保乳愿望的患者。恶性程度偏高的患者(三阴乳腺癌,Ki-67 指数偏高,HER-2 过表达,组织学分级为Ⅲ级)5、新辅助化疗过程中怎样观察肿瘤大小变化?答:临床查体结合彩超和磁共振检查,与化疗前基线结果对比。6、新辅助化疗过程中肿瘤缩小不明显,怎么办?答:因为肿瘤退缩方式有两种方式:一种是向心性退缩,也就缩小;另一种是蜂窝状退缩,就是大小变化不明显,而肿瘤细胞密度明显减小。如果肿瘤缩小不明显,则需要做一个穿刺活检,明确到底是真的无效还是蜂窝状退缩。7、新辅助化疗过程中肿瘤不缩小,反而增大,怎么办?答:如果新辅助化疗过程中,肿瘤明显增大,说明肿瘤对化疗药物不敏感,需要及时更换化疗方法。这也是新辅助化疗的一大优势,提前知道一线化疗方法对肿瘤无效,尽早调整方案。8、手术前做了化疗,手术后还要继续化疗吗?答:如果手术前行了全部疗程的化疗,那么手术后就不需要做了,也就是说化疗的顺序提前了,但总的化疗次数是一样的。9、新辅助化疗会不会增加治疗时间和治疗费用?答:一般不会,因为对于新辅助化疗有效的患者,化疗彻底打完后再手术,手术后就不需要再化疗了,与传统治疗方法相比,只是治疗顺序颠倒了一下,所以不会增加治疗周期,但可能会增加乳腺彩超和磁共振检查的费用。对于新辅助化疗无效需要中途调整方案的患者,可能会延长一些治疗周期,增加一些治疗费用,但是提前知晓了肿瘤到底对什么药物敏感,应该是值得的。10、新辅助化疗是新技术新方法吗?答:不是,已经有30 多年历史。由国内外大量患者的使用,证明是一项安全、有效和合理的治疗方法。已经被写入国内外权威的乳腺癌治疗指南。本文系李朋医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
乳腺癌化疗期间的饮食调理方法 1.确保营养充足 ① 适当增加蛋白质,尤其是术后不久的患者。食用一些鸡肉、鱼虾等肉类,还可以进食大米、土豆等含能量丰富的食物来补充热量。 ② 少吃油炸类、腌制类食物,不吃酸嗖、盐腌、霉变、烟熏的食物,少吃过甜、过硬、过冷的食物,远离烟酒。保护脾胃。 ③ 适当进食富含维生素的水果,如西瓜、猕猴桃、苹果等。 2.多吃有抗癌成分的食物 ① 包菜、大白菜、甘蓝、大蒜、洋葱等含有抗癌物质,有一定抑制癌细胞生长的作用。 ② 豆腐、豆浆、黄豆芽等豆制品,有研究证实有降低乳腺癌发病风险的作用。 ③ 芦笋中含有组蛋白等,研究表明有控制乳腺癌细胞生长的作用。 ④ 红枣、薏米、红豆、山药等,对化疗引起的白细胞降低、血小板减少有一定的治疗作用,化疗期间可以多吃。 3.合理安排进食与化疗的事件 ① 早吃早餐,在化疗前4小时进食早餐,当化疗药物引起呕吐时,胃内已经基本排空。 ② 少吃午餐,也可以减少化疗药物用药之后的呕吐。 ③ 晚吃晚餐,化疗结束后晚餐可以晚些吃,等到自我感觉恶心明显减轻的时候就餐,能有效的补充能量和体力。 本文系吕鹏威医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
乳腺癌的手术方式有哪几种?乳腺癌的手术区域包括了乳腺和腋窝淋巴结。乳腺手术根据切除范围分为乳腺全切除术和乳腺部分切除术。腋窝手术则根据淋巴结切除范围分为前哨淋巴结活检术和腋窝淋巴结清扫术。乳腺手术和腋窝手术相互排列组合就构成了乳腺癌大部分的切除手术。包括乳腺癌扩大根治术、乳腺癌改良根治术、乳腺癌保留乳房手术、乳腺癌的局部扩大切除术等等。当然,乳腺癌的手术治疗不仅仅只包含了切除手术。近年来乳腺的整形和重建手术作为乳腺癌外科治疗的一部分也发展的十分迅速。其中乳腺重建手术包括了假体重建和自体组织重建。什么是乳腺癌改良根治术?乳腺癌改良根治术又称乳腺癌仿根治术,简单说来就是全乳腺切除+腋窝淋巴结清扫。其分为Patey手术 (保留胸大肌 、切除胸小肌)和 Auchincloss手术 (同时保留胸大、小肌 )两种,也称改良根治术Ⅱ式和I式。相比较而言 ,改良根治术Ⅱ式手术暴露清晰,较I式易于清扫高位的淋巴结,但增加了手术创伤,并有增加术后并发症的可能。故目前已很少应用。目前我们所说的改良根治术主要指Auchincloss手术。改良根治术的手术适应症较广泛,适用于临床 I 、Ⅱ期及 Ⅲ期浸润性乳腺癌患者。什么是保乳手术?乳腺癌手术是否一定要切除除房?顾名思义,保乳手术就是保留乳房手术。具体来说就是在充分切除肿瘤并保证手术切缘没有肿瘤残余的情况下,保留了大部分的乳腺组织,从而使手术治疗效果和乳房外形都得到保证的一种手术方式。对于满足保留乳腺手术适应症的乳腺癌患者,乳腺癌手术就不一定需要切除乳房。目前三分之一以上的早期乳腺癌患者,都有机会可以选择保留乳房手术。对于部分分期较晚的乳腺癌患者,经过新辅助治疗后也仍然有机会可以选择保留乳房手术。保乳手术的指征是什么?保乳手术后会不会留下隐患?保乳手术主要针对具有保乳意愿且无保乳禁忌证的患者,主要包括临床 I 期、 Ⅱ期的早期乳腺癌患者(肿瘤大小属于T1和T2分期,尤其适合肿瘤最大直径不超过3 cm ,且乳房有适当体积, 肿瘤与乳房体积比例适当,术后能够保持良好的乳房外形的早期乳腺癌患者)以及部分Ⅲ期患者(经术前新辅助化疗或术前新辅助内分泌治疗充分降期后也可以慎重考虑)。保留乳房手术和乳房切除手术后均有一定的局部复发率, 前者5年局部复发率为2%~ 3%(含第二原发乳腺癌), 后者约 1%, ≤35岁的患者有相对高的复发和再发乳腺癌的风险。虽然保留乳房手术后患者的局部复发率较乳房切除手术略高,不过两者的长期生存率基本相当。另外接受保乳手术的患者一旦出现患侧乳房复发仍可接受补充全乳切除术,并仍可获得很好的疗效。保乳手术后为什么要做放疗?虽然保留乳房手术的患者原则上手术切缘都是阴性,但仍有微小病灶残留的可能。微小残余病灶是乳腺癌术后局部复发的主要原因。而保留乳房手术后的放疗对于这部分微小病灶的控制十分重要。所以国外文献报道,保乳手术后的全乳放疗可以将手术后10年局部复发率降低至原来的1/3,所以原则上所有保乳术后的患者都应该接受放疗。但对于70岁以上、术后病理分期为Ⅰ期、ER阳性、切缘阴性的患者,因其复发率相对较低且放疗后不良反应消退缓慢。可以考虑给予内分泌治疗而不做放疗。用前哨淋巴结活检来检测淋巴结有无转移可靠吗?有没有假阳性或假阴性?循证医学的Ⅰ级证据已经证实,乳腺癌前哨淋巴结活检是一项腋窝准确分期的微创活检技术。其可以准确评估腋窝淋巴结病理学状况,对于腋窝淋巴结阴性的患者,前哨淋巴结活检术可安全有效的替代腋窝淋巴结清扫术,显著降低并发症,同时改善患者的生活质量。任何一种诊断技术都会有假阴性和假阳性。不过根据中国乳腺癌前哨淋巴结临床应用专家共识,只有手术医师的前哨淋巴结活检技术达到了检出率大于95%,假阴性率低于10%的标准后才可以应用于临床。所以不要过于担心假阳性和假阴性的问题。本文系于跃医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
1、乳腺疼痛症在女同志中十分普遍,在乳腺专科门诊,因乳腺疼痛就医的患者占50%。而大量的乳腺疼痛的患者没有就医。2、乳腺疼痛症分三类:周期性乳腺痛,非周期性乳腺痛,乳腺外疼痛。3、 周期性乳腺疼痛症:乳腺疼痛和月经周期有关,月经周期开始前疼痛逐渐增加,月经开始时消退。非周期性乳腺疼痛症:乳腺疼痛在时间、疼痛方式、疼痛位置等方面没有规律。 乳腺外疼痛:疼痛不是出自乳腺,由于其他疾病原因,特别是胸壁肌肉、骨骼的疼痛,常见于肋软骨炎等,由于和乳腺位置的重叠,患者不能区分。4、乳腺疼痛的病因尚未确定,研究者认为可能的原因:⑴女性体内异常的雌、孕激素水平以及平衡失调。⑵女性体内必需脂肪酸减少。⑶心理情绪原因,乳腺疼痛和女性的情绪有直接的关系,紧张、焦虑、发怒、烦躁、压抑、疲劳等情绪可以诱发和加重乳腺疼痛。5、 乳腺疼痛的自我调节:⑴放松心情,不要过度担心乳腺增生、乳腺疼痛和乳腺癌变的关系。必要时就医,通过医生询问病史、体检、影像学检查排除不良疾病的可能,去除顾虑。⑵保持良好的情绪,因为乳腺疼痛和不良情绪有直接的关系。⑶饮食不要太油腻,低脂肪饮食可能对缓解乳腺疼痛有帮助。⑷减少饮用茶、咖啡、可可奶等饮料,尽量戒烟,有研究显示咖啡因、茶碱、可可碱可以增加乳腺疼痛的程度和机会。⑸胸罩要大小、松紧合适,太紧会挤压乳腺导致疼痛增加。对于乳腺较大,下垂较明显的女性,建议穿支撑型胸罩。85%轻度乳腺疼痛的患者经过自我调节,疼痛可以缓解,无须治疗。6、 乳腺疼痛的治疗:对于中、重度乳腺疼痛的患者,除了自我调节之外,适当的药物治疗也是需要的。我们国内首选的是活血化瘀、软坚散结的中成药,这一类药物很多,就诊的医生会根据自己的经验结合患者的反馈给你建议。一般一种药物坚持吃一到两个周期,大概一个月左右的时间,就会有效果,如果效果不明显,要考虑更换药物,因为某一种药物对不同的人效果是不同的。如果疼痛明显缓解,就可以把药物停下来,因为中成药的作用就是缓解症状,没有症状,吃药是没有意义的,白白浪费钱。如果中成药的效果不明显,也可以考虑吃一段时间的西药,在欧美国家主要选择的是弱的雄激素,如达那唑等,或者雌激素调节剂,如他莫昔芬、托瑞米芬等。本文系李建国医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载